Psicólogo em São João de Meriti – Todos os anos, milhões de pessoas passam a conhecer a dor da depressão maior pela primeira vez.

Pode ser uma experiência desconcertante, com muitas pessoas nem mesmo percebendo que suas lutas estão relacionadas à depressão (como já escrevi antes em “Você pode ser deprimido sem saber? Eu fui”).

Em meio a essas dificuldades, uma pessoa enfrenta uma decisão importante: qual é a melhor maneira de tratar minha depressão? As opções incluem conversar com amigos próximos e membros da família, livros e aplicativos de auto-ajuda, remédios sem receita médica, psicoterapia e medicação por prescrição médica, entre outros. Muitas pessoas acham essas opções esmagadoras e não sabem ao certo por onde começar, especialmente porque é a primeira vez que lidam com a depressão.

Felizmente, muitas pessoas pensaram muito cuidadosamente sobre essa decisão, e ninguém mais do que o psicólogo Robert J. DeRubeis, da Universidade da Pensilvânia. Recentemente, entrevistei Rob para discutir o estado atual da ciência na pesquisa sobre tratamento da depressão.

Psicólogo em São João de Meriti – Eu tenho um desequilíbrio químico?

Primeiro, vamos pensar sobre o que causa a depressão, que pode afetar a escolha do tratamento. Uma explicação que parece ter saturado a cultura popular é que a depressão é causada por um “desequilíbrio químico”. Na maioria das vezes, o desequilíbrio é dito envolver muito pouca serotonina – com o entendimento de que uma droga é necessária para consertá-lo. Eu perguntei a Rob por sua perspectiva sobre essa teoria:

Psicólogo em São João de Meriti – Seth J. Gillihan: O que causa a depressão? É um desequilíbrio químico?

Robert J. DeRubeis: As teorias de desequilíbrio químico que surgiram na década de 1950 foram bastante intrigantes e capturaram a imaginação da profissão. Não há dúvida de que sempre que estamos com um humor em particular, ou quando saímos desse humor, há eventos associados no cérebro. Isso é um dado, e todos nós entendemos isso.

Mas as teorias que levaram alguns a falar sobre um “desequilíbrio químico” como uma questão bastante simples não deram certo. Não há nada simples sobre os neurotransmissores e sua relação com a depressão. O cérebro é um órgão muito complicado, e o pensamento atual é mais focado nos sistemas regulatórios do cérebro, que são mais ativos em algumas pessoas do que em outras.

SJG: E, no entanto, esse relato simples de um desequilíbrio químico tem sido surpreendentemente persistente, dado o pouco de dados que existem para apoiá-lo.

RJD: Sim, e claro, está ligado aos tratamentos predominantes nos EUA e em muitos outros países ocidentais para pessoas com dificuldades de humor – isto é, os medicamentos antidepressivos. E, portanto, há algum tipo de ligação interessante entre o que achamos que os medicamentos antidepressivos estão fazendo e o que sabemos sobre o que acontece nas sinapses em certas áreas do cérebro, mas as conexões não são muito fortes, fortes ou bem compreendidas. E, de fato, ao ler essas literaturas e contribuí-las um pouco, é bastante comum que o que descobrimos sobre um dado sistema de neurotransmissores seja o oposto do que foi proposto pela primeira vez.

É importante ressaltar que nossos pensamentos e comportamentos afetam nossos cérebros, portanto, não somos apenas receptores passivos de nossos estados cerebrais. Veja também este post sobre a evidência limitada de um desequilíbrio químico na depressão: “Você precisa de drogas para o seu ‘desequilíbrio químico’?”

Psicólogo em São João de Meriti – Psicoterapia pode realmente ajudar com depressão grave?

A falta de evidências de um desequilíbrio químico na depressão pode colocar em dúvida se a condição requer uma solução química. Perguntei a Rob sobre pesquisas existentes comparando a eficácia de remédios e psicoterapia, particularmente para casos graves de depressão.

SJG: Quando comecei meu programa de doutorado na Penn em 2001, a ideia era que a medicação era como uma chave que se encaixava na fechadura do seu desequilíbrio químico, que alimentava a ideia de que o tratamento real para a depressão era a medicação. Alguém com quem entrevistei na Penn, na verdade, previu que em um estudo que você estava fazendo na época, “os remédios iam bater na terapia” na comparação direta entre TCC e ISRS. Então, eu queria ter sua perspectiva sobre por que era amplamente aceito que a medicação era melhor do que a melhor terapia para tratar a depressão severa.

RJD: Nos anos 70 e 80, a possibilidade de que pudéssemos corrigir um simples desequilíbrio era muito estimulante, e os medicamentos que estavam sendo usados ​​eram mais eficazes que os comprimidos placebo, em média, para pessoas com depressão substancial. Então a ideia era que “Aqui temos um tratamento real e sério para a depressão”.

Então veio um estudo relativamente pequeno – mas um estudo intrigante – que descobriu que a terapia cognitiva superou a medicação nesse estudo randomizado. Isso foi surpreendente para muitos que acreditavam que a depressão “real” precisava de um tratamento físico “real”, e havia muitos céticos, como deveria ter acontecido. Mas, em seguida, um par de outros estudos mostraram tipos muito semelhantes de efeitos que foram encorajadores sobre os benefícios da terapia cognitiva em comparação com a medicação.

E então, no que se pensava ser um grande estudo comparando medicamentos com terapia comportamental cognitiva, houve relatos de que os medicamentos superaram a TCC para aqueles com sintomas mais graves (Elkin et al., 1989 – um estudo que foi citado mais de 3.200 vezes). Este achado confirmou noções preexistentes entre a comunidade psiquiátrica, e também se espalhou para o público. A crença era que “agora que fizemos o estudo real e analisamos uma depressão mais grave, podemos ver que éramos otimistas demais para pensar que a TCC poderia funcionar tão bem quanto os remédios”.

Este estudo de 1989, de fato, parece ter muita influência sobre o campo do tratamento da depressão; foi frequentemente citada como evidência da superioridade da medicação em relação à psicoterapia. Mas, como Rob explica, as implicações das descobertas desse estudo parecem ter sido exageradas.

RJD: Acontece que nesse estudo, a comparação que todos estavam animados e levaram muito a sério foi uma comparação de 27 pacientes em cada grupo. Agora, isso não é nada, e certamente são dados que precisam ser levados em conta. No artigo de 1999, nós escrevemos que os 27 pacientes que receberam medicação naquele teste tiveram um desempenho significativamente melhor do que aqueles em terapia cognitiva, mas descobriu-se que o estudo era incomum a esse respeito. A ciência clínica é um empreendimento maior do que um estudo, e quando pudemos analisar vários estudos, não houve vantagem dos medicamentos a curto prazo. Terapia cognitiva e medicamentos, em média, realizaram essencialmente exatamente o mesmo.

Rob e seus colegas completaram um estudo subseqüente de 240 pacientes que mais uma vez descobriram que a terapia cognitivo-comportamental e a medicação eram igualmente eficazes a curto prazo – e que a TCC era melhor a longo prazo – na prevenção do retorno da depressão.

Psicólogo em São João de Meriti – A medicação funciona mais rápido que a psicoterapia?

Embora a TCC e a medicação pareçam equivalentes em sua eficácia a curto prazo, alguns sugeriram que a medicação funciona mais rapidamente e, portanto, pode levar a um alívio mais rápido.

SJG: Um dos outros argumentos comuns para dar medicamentos antidepressivos de imediato é que eles trabalham mais rápido que a psicoterapia. É esse o caso?

RJD: Eles não. E essa crença novamente de alguma forma encontra preconceitos, mas nas análises que fizemos, realmente não há diferença na velocidade dos efeitos, e se houver algum, eles são realmente pequenos. Claro, vai depender um pouco do que a medicação é e de quão ativa e diretiva e potente é a psicoterapia. Mas, se você está falando de um antidepressivo eficaz e de uma terapia cognitivo-comportamental eficaz, as taxas de mudança são muito semelhantes umas às outras, em média.

Psicólogo em São João de Meriti – Devo obter medicação mais psicoterapia para obter melhores resultados?

SJG: Muitas pessoas dizem que a comparação direta entre TCC e medicação não é realmente importante, porque “todos sabemos que a melhor abordagem é combinar medicação e terapia” – que os remédios fazem uma coisa, a terapia faz alguma coisa mais, e eles trabalham juntos. E é verdade, em média, que a depressão responde melhor a um tratamento combinado na fase aguda do tratamento. Quão melhor é essa combinação do que ter apenas um tratamento?

RJD: Se pensarmos em termos de porcentagem de pacientes que melhoram ao longo do tempo, uma descoberta representativa é que 60% melhoram se tiverem um dos dois tratamentos e 70% melhoram se receberem ambos.

SJG: Em sua recente escrita, você sugeriu cautela sobre a combinação de medicamentos e terapia para todos no início do tratamento. Por que é que?

RJD: Nós reconhecemos que há, em média, um benefício de 10% de ter os dois tratamentos juntos. Mas nós pensamos em algumas outras coisas que não são tão simples. Por exemplo, digamos que recebi os dois tratamentos e agora estou me sentindo melhor, mas me pergunto: o que me melhorou? Foram os medicamentos? Talvez tenha sido, e talvez isso signifique que eu deveria ficar com os medicamentos. E também poderia me perguntar: a terapia cognitivo-comportamental realmente ajudou? E é melhor eu estar realmente convencido de que a TCC ajudou se eu vou fazer o tipo de trabalho que ela requer, especialmente usando os tipos de habilidades que eu aprendi na terapia. Mas se eu acho que foram os medicamentos que fizeram isso, a melhor coisa é que eu fique com os remédios.

Mas vamos imaginar que voltemos alguns meses, e eu estou começando o tratamento, e estou recebendo a psicoterapia e a medicação, e estou realmente esperando que a medicação funcione, porque fazer o tratamento é difícil. Requer esforço, requer olhar coisas que são um pouco dolorosas, observar alguns padrões de comportamento, mudar as coisas. . . Se eu estou esperando que os medicamentos façam o truque, eu posso não estar tão motivada a engajar a terapia da maneira que eu faria se a medicação não estivesse por perto. Temos algumas evidências para sugerir que isso é o que pode acontecer com indivíduos que estão recebendo ambos os tratamentos.

Agora pense em mim como alguém que só está recebendo a psicoterapia. Bem, agora, se estou me sentindo melhor depois de alguns meses, tenho uma boa ideia de que esse tratamento de terapia cognitivo-comportamental foi uma coisa boa, e que talvez seja melhor continuar assim. Talvez seja melhor eu praticar o tipo de coisas que tenho trabalhado com o meu terapeuta. E se eu me deparar com um pouco mais de problemas do que posso lidar, talvez eu faça o check-in com meu terapeuta daqui a alguns meses para obter um pouco de estímulo. Então, isso realmente afeta a maneira como o tratamento continua dependendo se você está recebendo um tratamento combinado ou apenas TCC.

A coisa mais comum nos EUA é que eu converso com meu médico sobre meus sintomas depressivos e eles vão me iniciar com um medicamento. E então talvez se eu estou lutando com a medicação, então eu sou dado um encaminhamento para terapia. Mais uma vez, temos uma mensagem mista sobre o que realmente vai ser útil para mim se eu acabar recebendo os dois tratamentos.

Menos comum seria quando alguém começa com terapia sozinha, talvez porque não quer tomar medicação, ou o médico não está muito interessado em prescrever. Nesse caso, eles podem começar a medicação depois de algumas semanas ou alguns meses se estiverem lutando um pouco para progredir – isso sempre pode acontecer. E eu acho que, como praticantes, precisamos apoiar esse tipo de sequência em que, se alguém está realmente fazendo terapia, e não estamos progredindo tanto quanto gostaríamos, a medicação ainda é uma opção. Mas se começarmos imediatamente os medicamentos e nos beneficiarmos deles, aprenderemos que é a medicação de que precisamos. Se não melhorarmos com eles, precisaremos adicionar a terapia. Mas se começarmos com eles ao mesmo tempo, ficaremos nessa posição imaginando o que ajudou e o que me ajudará no futuro.

Psicólogo em São João de Meriti – Isso significa que vou lidar com a depressão o resto da minha vida?

Depressão é geralmente considerada como uma condição recorrente, ou seja, se você teve uma vez, você é obrigado a obtê-lo novamente. Com base nesse entendimento, fiquei surpreso ao aprender com o trabalho de Rob que não é necessariamente o caso.

SJG: Também parece que chegamos a acreditar que a depressão é uma condição recorrente, e é verdade que se você teve um episódio de depressão, então você tem uma chance maior de ter episódios futuros. Isso é uma garantia? Qual é a probabilidade de a depressão recorrer a pessoas que tiveram um único episódio?

RJD: Parece que se aceitou a idéia de que a depressão é um problema recorrente. Se você pegar pessoas que têm o primeiro episódio de depressão, a pergunta é: quantas terão uma segunda? E a resposta é apenas cerca de metade. O que isso sugere é que muitos de nós passam por um período em nossa vida quando estamos lutando. E gosto de usar a palavra “lutando”, porque acho que há uma conotação positiva tanto quanto dolorosa. Estamos tentando reconfigurar as coisas em nossa vida, ou pelo menos são feitas por decepções e contratempos.

E cerca de metade dos indivíduos que passam por um desses problemas mais ou menos duros terão de lidar com outro problema, e talvez com outro problema grave, de depressão grave. Por isso, tem sido surpreendente quando uma pesquisa cuidadosa é feita para ver como a depressão recorrente é, na verdade, quando nos certificamos de incluir indivíduos que não têm cada vez mais depressões. Portanto, ter apenas um único episódio de depressão é uma experiência bastante comum.

Este fato tem particular relevância para a discussão acima sobre iniciar ou não terapia, medicação ou combinação. Entre aqueles que tomam uma medicação, muitos continuarão a tomar indefinidamente como uma medida preventiva, e porque muitas vezes há efeitos de retirada de parar a medicação. Muitos desses indivíduos teriam se recuperado se tivessem recebido apenas psicoterapia. Assim, é provável que uma porcentagem substancial de pessoas possa estar tomando medicamentos a longo prazo, mesmo que, de fato, nunca experimentem outro episódio de depressão.

Para resumir, medicação e psicoterapia podem ser bastante eficazes no tratamento da depressão. Os tratamentos tendem a proporcionar alívio igualmente rápido, com a psicoterapia sendo melhor na prevenção de futuras depressões quando o tratamento termina. E, embora uma combinação de remédios e terapia possa fornecer resultados um pouco melhores, há outros fatores a serem considerados ao decidir se os dois tratamentos devem ser iniciados de uma só vez versus um de cada vez.

Tenha em mente que todas essas descobertas são baseadas em efeitos médios. Na realidade, alguns indivíduos se sairão melhor com a psicoterapia, enquanto outros receberão mais alívio da medicação. Da mesma forma, algumas pessoas precisarão de um tratamento combinado para se recuperar, enquanto outras se sairão bem com um único tratamento.

O último trabalho de Rob visa descobrir com antecedência qual tratamento é melhor para um determinado indivíduo para maximizar a chance de cada pessoa se recuperar da depressão. Levar remédios de precisão para a psiquiatria poderia evitar que as pessoas perdessem tempo com tratamentos desnecessários ou improváveis ​​de trabalhar, economizando tempo e dinheiro e evitando sofrimento desnecessário.

 

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